Wat moet er minimaal in je patiëntendossier staan?

Op deze pagina kan je de elementen vinden die volgens de wet op de kwaliteitsvolle praktijkvoering verplicht zijn om op te nemen in je patiëntendossier in zoverre ze vallen binnen onze bevoegdheden als klinisch psycholoog. Ook de tuchtraad van de Psychologencommissie creëerde alvast een juridisch precedent in één van haar recente uitspraken over wat er minimaal in een dossier hoorde te staan vanuit het standpunt van de deontologische code:

De Tuchtraad beargumenteerde dat de psycholoog op basis van dit artikel ertoe gehouden is bepaalde gegevens bij te houden en er zodoende toe gehouden is op een ordentelijke manier een patiëntendossier bij te houden. De Tuchtraad meende dat de volgende elementen minimaal in een patiëntendossier moeten worden opgenomen, alle elementen vervat in het vervroegd in werking te treden artikel 33 van de Kwaliteitswet:

De identificatie van de patiënt door diens identificatienummer van de sociale zekerheid (INSZ), naam, geslacht, geboortedatum, adresgegevens, telefoonnummers en e-mailadressen;
De identificatie van de huisarts van de patiënt;
De identificatie van de klinisch psycholoog zelf en indien van toepassing van de verwijzer en van de gezondheidszorgbeoefenaars die eveneens bij de verstrekte gezondheidszorg tussenkwamen;
De reden van het contact of de problematiek bij de aanmelding;
Persoonlijke antecedenten;
In functie van de hulpvraag, de resultaten van voorgaande onderzoeken;
De weergave van overleggesprekken met de patiënt, andere gezondheidszorgbeoefenaars of derden;
Attesten, verslagen of adviezen ontvangen van de patiënt of derden.

Voor de volledigheid geven we hieronder alle elementen mee die volgens de kwaliteitswet minimaal in een dossier horen te staan, rekening houdend met onze bevoegdheid als klinisch psycholoog;

de identificatie van de patiënt door zijn identificatienummer van de sociale zekerheid (INSZ), zijn naam, geslacht, geboortedatum, adresgegevens, telefoonnummers en e-mailadressen;
de identificatie van de huisarts van de patiënt;
de identificatie van de klinisch psycholoog zelf en indien van toepassing van de verwijzer en van de gezondheidszorgbeoefenaars die eveneens bij de verstrekte gezondheidszorg en tussenkwamen;
de reden van het contact of de problematiek bij de aanmelding;
persoonlijke en familiale antecedenten;
de resultaten van voorgaande onderzoeken;
de weergave van overleggesprekken met de patiënt, andere gezondheidszorgbeoefenaars of derden;
attesten, verslagen of adviezen ontvangen van de patiënt of derden;
de gezondheidsdoelen en de wilsverklaringen ontvangen van de patiënt;
de diagnose vastgesteld door de betrokken gezondheidszorgbeoefenaar;
de karakterisatie van de patiënt als bedoeld in artikel 12 van de wet;
het chronologisch overzicht van de verstrekte gezondheidszorg met opgave van type en datum;
de evolutie van de aandoening indien pertinent;
de doorverwijzingen naar andere gezondheidszorgbeoefenaars, diensten of derden;
verwikkelingen die een bijkomende behandeling vergen;
bij opname van de patiënt in een ziekenhuis, indien de klinisch psycholoog dat pertinent acht, een dagelijkse evaluatienota van de gezondheidstoestand van de patiënt;
de vermelding dat in toepassing van de artikelen 7, § 2, en 8, § 3, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, informatie, met akkoord van de patiënt, werd meegedeeld aan een vertrouwenspersoon of aan de patiënt in aanwezigheid van een vertrouwenspersoon evenals de identiteit van deze vertrouwenspersoon;
het verzoek van de patiënt dat informatie niet aan hem wordt verstrekt in toepassing van de artikelen 7, § 3, en 8, § 3, van voornoemde wet van 22 augustus 2002;
de motivering voor het onthouden van informatie aan de patiënt in toepassing van artikel 7, § 4, van voornoemde wet van 22 augustus 2002;
het verzoek van de patiënt in toepassing van artikel 9, § 2, van voornoemde wet van 22 augustus 2002 om zich te laten bijstaan door of zijn inzagerecht uit te oefenen via een door hem aangewezen vertrouwenspersoon evenals de identiteit van deze vertrouwenspersoon;
de motivering van de gehele of gedeeltelijke weigering van inzage in of afschrift van het patiëntendossier aan een vertegenwoordiger van de patiënt in toepassing van artikel 15, § 1, van voornoemde wet van 22 augustus 2002;
de motivering van de afwijking van de beslissing van een vertegenwoordiger van de patiënt in toepassing van artikel 15, § 2, van voornoemde wet van 22 augustus 2002.

Voornoemde elementen treden in werking vanaf 01 januari 2022. U houdt hier dus best rekening mee in het samenstellen van uw dossier.

De klinisch psycholoog bewaart het patiëntendossier gedurende minimum 30 jaar en maximum 50 jaar te rekenen vanaf het laatste patiëntencontact.