Het laatste jaar is bijzonder druk en intens geweest. Er is veel aan het bewegen binnen het domein van de geestelijke gezondheidszorg en de (klinisch) psychologen krijgen hoe langer hoe meer gehoor op gebied van gezondheid en in het bijzonder mentaal welzijn.
VVKP heeft de klinisch psychologen mee op de kaart gezet en, er is een plan. Bij bepaalde werven lukt dit beter dan bij anderen. Wij krijgen meer inspraak en slagen er hoe langer hoe beter erin onze voeten in het zand te zetten en kunnen onze doelstellingen behartigen.
Ons kompas dient verder als belangrijkste leidraad en heeft ons geholpen ook bij meningsverschillen in de onderhandelingen met de stakeholders duidelijk te kunnen zijn. Wij wensen dat iedere burger toegang krijgt tot betaalbare zorg, de verschillende mensmodellen dienen vertegenwoordigd te zijn en de vrije keuze van behandelaar wordt gegarandeerd door financiering voor uiteenlopende settings te voorzien.
Met de uitrol van de conventie botsen wij op de moeilijkheden die eigen zijn aan een bijzonder controlerende administratieve structuur, die het heft in eigen handen wenst te houden. Dit is de aanleiding tot heel wat frustratie, vooral bij collega’s die hard aan het werk zijn in de lokale structuren. Wij delen deze frustratie.
Een overzicht
Klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen zijn pas recentelijk (in 2016) als autonoom gezondheidszorgberoep erkend. Er is nog heel wat werk vereist om een wettelijke erkenning te bekomen. Structurele financiering van zorg door klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen was tot voor kort onbestaande in dit land. De VVKP berekende in 2017 dat een budget van jaarlijks €1,5 miljard nodig zou zijn om de volledige zorg verleend door klinisch psychologen (zowel ambulant in de eerste en tweede lijn, als in de residentiële zorg en revalidatiecentra) te financieren. Dit is vergelijkbaar met de financieringsbehoeften van de andere gezondheidszorgberoepen: de begroting voor 2022 voor de artsen is €9 miljard, voor tandartsen en kinesitherapeuten is deze telkens ongeveer €1 miljard. Voor psychologische zorg is er een budget voorzien van €162 miljoen, wat ongeveer overeenkomt met een tiende van een gelijkwaardige financiering voor de ‘somatische gezondheidszorgberoepen’. De totale begroting van het RIZIV voor 2022 bedraagt €31,75 miljard.
Budget 2022 – Begrotingsvoorstel van het Verzekeringscomité
Historiek van terugbetaling voor psychologische zorg in België
In 2018 kondigde minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open VLD) aan dat de regering €22,5 miljoen per jaar zou uittrekken voor de terugbetaling van psychologische zorg in de eerste lijn. Begin 2020 werd dit budget verhoogt met €16,7 miljoen om ook voor jongeren en ouderen een aanbod te kunnen voorzien. Gezien het geringe budget en de vele onnodige obstakels, zoals de verplichtte verwijsbrief door de huisarts, de beperking van het aantal sessies en de lage sessieprijs viel dit project zowel bij de burger als bij de psychologen op een koude steen.
De coronacrisis leidde tot een verhoogd bewustzijn om zorg te dragen voor mensen met mentale moeilijkheden. Het federale parlement had, op initiatief van Jan Bertels (SP.A, nu Vooruit), eind juni 2020 een budget van €67 miljoen uitgetrokken om de toegang tot de eerstelijnspsycholoog te vergemakkelijken. Gezien geen van de twee Ministers van Volksgezondheid enig initiatief nam (Frank Vandenbroucke (Vooruit) volgde Maggie De Block in het najaar op), bleef dit bedrag in 2020 ongebruikt liggen. Er werd besloten jaarlijks €200 miljoen aan het oorspronkelijke budget van bijna €40 miljoen toe te voegen.
Een historisch akkoord
De interministeriële conferentie volksgezondheid sloot op 2 december 2020 een protocolakkoord om te komen tot een laagdrempelig en betaalbaar GGZ-aanbod. De administratie van het RIZIV kreeg de opdracht een conventie uit te werken om het psychologisch zorgaanbod te versterken, in het bijzonder voor doelgroepen die kwetsbaar zijn gebleken tijdens de Covid-19 pandemie. Hiervoor zou er €152 miljoen per jaar vrijgemaakt worden. Voor de eerste keer zou men een budget vrijmaken om psychologische zorg een substantieel budget toe te bedelen. De klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen in de eerste lijn zouden laagdrempelig toegankelijk worden en er zou een aanbod komen voor kortdurende of laag frequente begeleidingen. Bijzonder hierbij is dat met verschillende belangengroepen rond de tafel gezeten wordt, waardoor het niet enkel een onderhandeling is tussen het RIZIV en de klinisch psychologen/orthopedagogen. Bij dit transversaal overleg zitten naast de betrokken beroepsgroepen (klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen) ook andere stakeholders zoals o.a. de huisartsen, mutualiteiten, ziekenhuiskoepels en patiëntenorganisaties rond tafel.
Er werd een nieuw kader uitgewerkt, die een niet te onderschatten kentering in het Belgische gezondheidssysteem zou teweeg kunnen brengen. Voor het eerst zal er een organisatie- en financieringsmodel uitgerold worden dat vertrekt vanuit een public health visie. Dit betekent dat het behandelen van zieke mensen niet het vertrekpunt is, maar wel het gezond houden van een volledige populatie.
Tegenover de eerste conventie van Maggie De Block werden cruciale tegemoetkomingen gedaan om de klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen mee rond tafel te krijgen. De verplichtte doorverwijzing door een arts en de noodzaak van een diagnose kwamen te vervallen. Betreffende het aantal sessies en de vergoeding werden toegevingen gedaan. Voor het eerst wordt er publiekelijk gesproken over een billijk basistarief van €75 per sessie – een erkenning voor het feit dat de tarieven bij klinisch psychologen lange tijd heel laag waren.
Toch liep het moeilijk op een aantal punten. Zowel klinisch psychologen/orthopedagogen, als de patiëntenverenigingen, dienden op hun strepen te staan om de vrije en geïnformeerde toestemming te bewaken. Omwille van het beperkte budget staat de vrije keuze van behandelaar voor de patiënt en de vrije keuze van behandeling (autonomie) door de zorgverstrekker danig onder druk.
Een duwtje in de rug en een compromis
Gezien de onderhandelingen moeizaam verliepen, vroeg Minister Vandenbroucke (Vooruit) de vertegenwoordigers van klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen om de conventie tot eind 2023 als een eerste stap en een compromis te beschouwen. Gezien het beperkte budget (zoals reeds gezegd, ongeveer een tiende om de volledige klinische psychologische zorg te financieren) werd afgesproken dat wij ons zouden richten op mensen die momenteel moeilijk bereikt worden (de zogeheten ‘unmet need’). Op heel wat vlakken zagen we ons genoodzaakt om in te binden op onze doelstellingen: zo is er een vast bedrag per sessie, zullen niet alle klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen kunnen meedoen, blijft er een beperking in het aantal sessies, komt er een verschil in eerstelijns- en gespecialiseerde zorg, zullen netwerken behandelaars kunnen selecteren, is er een uitbreiding van zelfstandige praktijken naar andere vindplaatsen…. Om het budget goed te besteden en aan de lokale noden tegemoet te komen werd aan de lokale netwerken een grote bevoegdheid gegeven. Er werd afgesproken dat wij structureel inspraak zouden krijgen om mee te besturen. Eind juli 2021 klopte het transversale overlegcomité een compromis af, waar afgesproken was om het organisatiemodel aan een wetenschappelijke studie te onderwerpen.
Communicatie gaat de mist in
De dag nadien verscheen op de webpagina van het RIZIV een bericht betreffende de conventie. Verkeerdelijk werd gesuggereerd dat iedereen voor 11 Euro vanaf 1 september naar de psycholoog zou kunnen. De verschillende media pikten gretig in op dit bericht. Al snel bleek dat zowel de deadline van 1 september veel te ambitieus zou zijn, alsook dat het budget veel te beperkt is om aan iedere burger toegang tot psychologische zorg aan te bieden. Er kan ook maar een beperkt aandeel van de beschikbare klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen intekenen.
Waar wij niet in slaagden is een goede communicatie af te spreken. Gezien de beperkt middelen zal maar een klein deel van de bevolking gebruik kunnen maken van het aanbod. Hoe breng je een boodschap over dat je als samenleving op de eerste plaats een aanbod wenst te doen aan degenen die momenteel geen zorg zoeken, terwijl duizenden mensen op wachtlijsten staan die wel bereid zijn aan hun mentale gezondheid te werken?
Niet perfect – wel goed genoeg
Deze conventie mikt op vroegdetectie- en interventie en het behandelen van milde problematiek bij mensen die moeilijk de weg tot hulpverlening vinden. Problematisch is dat men voor langere behandelingen sneller moet doorverwijzen. De beroepsverenigingen hebben er vanaf het begin op gewezen dat dit een 'bottleneck'-effect in de hand zal werken, waarbij mensen met een hoge zorgnood in de kou zullen blijven staan. Toch vonden wij het, gezien de historische impasse in de terugbetaling van klinisch psychologische zorg en de grote nood aan hervormingen in onze sector, noodzakelijk om onze verantwoordelijkheid op te nemen, en hebben wij ons bereid verklaard mee te werken aan de uitwerking en verdere implementatie van deze conventie.
Wij wensen jullie nog eens te herinneren, deze conventie is een eerste stap en installeert een paradigmashift. Ze beoogt vooral mensen te bereiken die nog niet in zorg zijn door een aanbod te ontwikkelen dat complementair is op het bestaande aanbod. Vele hulpvragen van patiënten met psychische moeilijkheden zullen niet beantwoord kunnen worden met dit aanbod en zullen dus verder doorverwezen moeten worden. In die zin kan deze conventie in dit kort tijdsbestek nog niet veel impact hebben op de bestaande wachtlijsten in onze sector. Dat betekent dat wij geen grote impact op praktijken die psychologische zorgvragen behandelen met bv. diepgaande psychotherapie.
Een bijkomende reden waarom wij achter deze conventie staan, is dat zij de samenwerking tussen de lokale actoren wenst te bevorderen. Er wordt per regio een budget voorzien om de zorg te financieren in de eerste lijn en er wordt gezamenlijk bekeken hoe men deze middelen lokaal het best kan besteden. Gezien de grote demografische verschillen en variërende zorgnoden is dit een onderdeel van het public health principe waar wij achter staan.
Een voorwaarde voor ons was dat de burger en de praktijken van de zelfstandige klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen structureel mee zouden besturen. Binnen de eerstelijnszones, bvb. met de huisartsen, slagen wij er doorgaans in om snel tot overeenkomsten te komen. Binnen de Netwerken Geestelijke Gezondheidszorg lijkt dit wat moeizamer te verlopen. We merken dat dit vooral het gevolg is van onduidelijkheid over de geest van de conventie en de lezing die men eraan geeft. Zo ontstaan er geregeld discussies over verschillende interpretaties van sleutelconcepten in de conventietekst. Juist hier dienen de administratieve diensten (RIZIV en FOD) te faciliteren en zich te onthouden bijkomende regels en obstakels op te leggen.
Het loopt moeizaam
Ondertussen zijn we al vier jaar als beroepsvereniging betrokken om toegankelijke en betaalbare zorg voor de burger mogelijk te maken. Een van de pijlers van onze opdracht als beroepsvereniging is mee te helpen dat alle burgers, ongeacht de ernst van hun problematiek of hun financiële draagkracht, de best mogelijke zorg moeten kunnen krijgen. Wij hebben ons altijd constructief opgesteld en zijn transparant geweest waar onze grenzen en breekpunten liggen. Vele collega’s werken zich lokaal uit de naad, wij maken compromissen om sneller vooruit te gaan, toch komt de zorg blijkbaar niet terecht waar deze moet zijn.
In 2019 en 2020 zijn respectievelijk meer dan €20 miljoen en €17 miljoen ongebruikt gebleven om aan psychologische zorg in de eerste lijn te besteden. Voor 2021 was bijna €125 miljoen voorzien en zal er ongeveer €120 miljoen onbesteed blijven. Ook voor 2022 zijn we al bijna 2 maanden ver en blijft deze conventie maar moeizaam op gang komen.
De cijfers waar Minister Vandenbroucke naar verwees in zijn interview in De Morgen (15.2) zijn verre van spectaculair. Er werd zoals hij zelf aangaf in 2021 nauwelijks 10 % besteed van het beschikbare budget. Een stijging van 40 % begin 2022 geeft aan dat er 14 % van het vroegere budget en niet eens 4 % van het huidige budget bij de burger terecht komt. Dit tegen de achtergrond dat het budget van €150 miljoen per jaar amper een tiende van wat noodzakelijk zou zijn om volledige psychologische zorg uit te rollen.
Gaan wij opnieuw maanden verliezen en gaat de burger uit eigen zak moeten blijven betalen om kwaliteitsvolle zorg dicht bij huis te kunnen ontvangen?
Alle veranderingen botsen op weerstand
Waar de medewerkers van de administraties de uitrol van de conventie vooral zouden moeten faciliteren, lijken zij de conventie echter mee te willen aansturen. Dit leidt ertoe dat er gaandeweg allerhande regeltjes en procedures bedacht worden, met heel wat onduidelijkheid en vertraging tot gevolg. In de geest van de conventie zou het juist de bedoeling moeten zijn om het zwaartepunt bij de lokale netwerken te leggen en zouden de centrale administratieve diensten moeten pogen het proces vanop de zijlijn aan te sturen. De uitwerking en de manier van hanteren van het functioneel bilan is een mooi voorbeeld van de controle- en regeldrift van de administratieve diensten. Enkel in uitzonderlijke gevallen dient meer gedeeld te worden dan het feit dat de behandeling vlot verloopt. Maar ook de nadruk om al te strak met bepaalde zorggroepen te werken, of vooral in te zetten op outreachend werken, zijn goede voorbeelden van een beleid dat afwijkt van gemaakte afspraken.
Heikele punten
De opdeling tussen de eerstelijnspsychologische en de gespecialiseerde functie maken het moeilijk om tot duidelijke richtlijnen en afspraken te komen. Daarnaast wezen wij er al op dat er schadelijke effecten zijn aan het kunstmatig beperken van het aantal sessies. Ook is het duwen van zorgverlening in de richting van werken met groepen, vanuit economische overwegingen, niet aangewezen. Uit wetenschappelijk onderzoek weten wij dat het rendement hiervan het grootst is, indien dit aanvullend op een individueel traject aangeboden wordt.
Goede zorg vertrekt van de nood of vraag van het individu. Op basis van die vraag moet dan een zo goed mogelijk passend aanbod gedaan worden (matched care). Dat proces wordt danig bemoeilijkt indien men er voor zou opteren om vaste instappunten of complexe aanmeldingsprocedures te installeren. Men keert dan terug naar een aanbodgericht werken, terwijl men het preventief en vraaggericht werken juist zou moeten stimuleren.
Tegelijkertijd vraagt een public health benadering dat zorgverstrekkers voorbij de individuele hulpvraag kijken en het wel en wee van de populatie voor ogen houdt. Hoe we dat moeten doen is een onbekende. Er zal heel wat geëxperimenteerd worden in de netwerken via populatietools, begrotingen gebaseerd op gemiddeld aantal sessies, enz. Het maakt het des te noodzakelijker dat klinisch psychologen en orthopedagogen daadwerkelijk mee aan tafel zitten om dit samen te beheren. Wij blijven ijveren dat onze collega’s hiervoor vergoed worden.
Verder blijven nog heel wat deontologische vragen betreffende de vrije en geïnformeerde toestemming onbeantwoord. We moeten alert blijven, zodat er niet teveel administratie toegevoegd wordt waardoor zorgtaken in het gedrang komen. Zo is het niet uitgesloten dat er een bepaalde werkwijze opgelegd wordt om patiënten op een bepaalde manier te behandelen. Daar moeten we alert en scherp op reageren. Onze therapeutische vrijheid wordt gegarandeerd in de WUG - wet. Elk contract dat die vrijheid inperkt wordt beschouwd als niet bestaande.
Wij wensen dat de lokale netwerkpartners aan het roer staan
Wij hebben ons vastgebeten in dit project. Gezien er heel wat misverstanden over deze conventie circuleren moeten wij constant bijsturen. Er worden interpretaties aan afspraken gegeven die de conventie ingewikkelder maken dan nodig is. Onze focus aan de onderhandelingstafel blijft dan ook om de stakeholders blijvend te betrekken en een gemeenschappelijk lijn uit te zetten die de kans op onenigheid en misverstand minimaliseert.
Het gaat om een experiment dat tot eind 2023 loopt. De regels zijn zo opgesteld dat de netwerken met de lokale klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen samenwerken, ervan uitgaande dat zij het best in staat zijn om in te schatten welke de lokale zorgnoden zijn. Wij blijven de betrokkenen op politiek (medewerkers FOD) en op administratief vlak (medewerkers RIZIV) erop aanspreken om de uitrol blijvend te faciliteren en de gemaakte afspraken te doen naleven. Overal wordt er verwezen naar het belang van ‘evidence-based’ werken dan dient men ook de afspraak na te komen een deftig wetenschappelijke onderzoek uit te voeren. Dan kunnen we ervaring opdoen en over wetenschappelijke data gaan beschikken om te weten wat al of niet werkt.
Binnen de conventie werd er afgesproken dat de Netwerken Geestelijke Gezondheid aangepast zouden worden om de eerstelijnspartners, waaronder de zelfstandig klinisch psychologen en orthopedagogen structureel te verankeren. Nog te vaak worden zij buitengesloten, wat wantrouwen en onnodige vertraging in de hand werkt. De politiek moet dringend werk maken van een sluitend wettelijk kader voor de netwerken indien zij een dergelijk grote opdracht tot een goed einde willen brengen. We doen er alles aan zodat het voorziene budget voor onze ‘vrijwilligers’ in de netwerken gebruikt kan worden om hun prestaties te vergoeden.
Uiteindelijk blijven wij de beleidsmakers erop wijzen dat zij zelf een langetermijnplanning voor de geestelijke gezondheidszorg opgesteld hebben. In de vorige legislatuur werd een resolutie aangenomen om het budget van de GGZ tegen 2030 te laten stijgen naar 12 procent van het totale gezondheidszorgbudget. Een dergelijk planning geeft perspectief aan die aspecten van psychologische zorg die nu nog niet opgenomen kunnen worden in de huidige conventie zoals diagnostiek, intensieve psychotherapie of langdurige neuropsychologische revalidatie.
Wij hebben ons voorgenomen er voor te blijven gaan. Onze strijdlust om aan de burger goede zorg te bieden en de psychologen op de kaart te zetten is niet tanend.
Deze conventie bevat alle ingrediënten om een historische hervorming in te zetten. De regeldrift en de complexe organisatie van de gezondheidszorg in België blijven grote struikelblokken. De conventie is niet perfect, maar vormt wel een degelijk vertrekpunt. Wij hadden aangekondigd de gezondheidszorg van binnenuit te willen veranderen. De uitrol van deze conventie legt heel wat pijnpunten van het organisatiemodel van onze gezondheidszorg bloot.
Patrick Engelhardt, voorzitter van de Vlaamse Vereniging van Klinische Psychologen (VVKP).
