Online consultaties - veelgestelde vragen

Deze FAQ werd samengesteld door Nele De Witte, Sylvie Bernaerts, Eva Van Assche,  Sam Willems & Tom Van Daele van de Expertisecel Psychologie, Technologie & Samenleving, in nauwe samenwerking met de EFPA Project Group on eHealth.

Over (online) geestelijke gezondheidszorg in tijden van Corona is ondertussen al veel te vinden. We willen geen ander (concurrerend) kanaal zijn, maar proberen de informatie uit andere betrouwbare bronnen vooral samen te brengen. Dit doen we met name in verband met de bezorgdheden die in het onderzoek naar online consultaties door Europese psychologen zijn gemeld. We zullen niet volledig exhaustief kunnen zijn, maar we zullen proberen om nieuwe informatie toevoegen wanneer mogelijk.

Hier kan je enkele algemene interessante bronnen terugvinden:

• Guidelines over telepsychologie van de APA
• Best practices in videoconferencing-based telemental health
• EFPA paper on digital psychological interventions
• APA telepsychiatry toolkit

Uit de lopende bevraging van EPFA rond online consultaties, bleken een aantal vragen frequent terug te komen. We proberen hieronder een eerste antwoord te geven:

• Zijn online raadplegingen geschikt en effectief voor verschillende doelgroepen (bijvoorbeeld verschillende soorten geestesziekten, verschillende leeftijdsgroepen)?
• Zijn online consultaties geschikt voor verschillende elementen of verschillende types van therapie?
• Hoe zorg je voor een stabiele en veilige connectie voor online consultaties?
• Welke software platformen voor kunnen geschikt zijn en welke zijn veilig en GDPR-proof?
• Hoe omgaan met betalen?
• Hoe kunnen we acceptatie vergroten en onze cliënten helpen bij het toepassen van online consultaties?
• Kan ik gebruik maken van non-verbale communicatie in online consultaties?
• Kan een therapeutische alliantie online ontwikkelen? En hoe kan ik verbondenheid en vertrouwen promoten?

De huidige evidentie suggereert dat telepsychologie/telepsychiatrie effectief is voor diagnose, assessment en therapie bij verschillende bevolkingsgroepen (d.w.z. kinderen, volwassenen, geriatrische cliënten, etnische groepen), verschillende psychische stoornissen en meerdere zorgsettings (Hilty e.a., 2013; Tuerk e.a., 2018; Nelson & Sharp, 2016). De bevindingen suggereren ook dat de effectiviteit van telepsychologie/telepsychiatrie vergelijkbaar is met face-to-face zorg (Hilty e.a., 2013).

Om precies te zijn, tonen recente bevindingen aan dat telepsychologie veilig en effectief is voor de behandeling van angst (Berryhill e.a., 2018; Tuerk e.a., 2018), depressie (Berryhill e.a., 2019; Tuerk e.a., 2018), en PTSS (Bolton & Dorstyn, 2015). Hoewel deze aandoeningen vaker zijn onderzocht, zijn de positieve effecten niet beperkt tot deze aandoeningen alleen. Merk echter op dat deze bevindingen voornamelijk betrekking hebben op de effecten op de korte termijn en op de effecten van telepsychologie wanneer evidence-based praktijken worden toegepast (bijv. CGT). Bewijs voor langetermijneffecten lijkt momenteel te ontbreken.

Wij raden niet aan om alleen online te behandelen met cliënten in acute crisissituaties, maar geloven dat het in veel andere gevallen een optie kan zijn.  Je zal echter op basis van jouw klinische oordeel moeten beslissen of alleen online, offline of blended werken het beste is voor jouw specifieke cliënt. Het toepassen van de regels wat betreft physical distancing in tijden van een pandemie is natuurlijk een extra stimulans voor online consultaties. In geval van twijfel raden wij aan om de casus met een collega te bespreken.

Hoewel je beperkter bent in jouw bewegingen, hoeft online therapie niet te bestaan uit alleen maar praten. De meeste software tools hebben een whiteboard dat je kan gebruiken om samen te werken aan oefeningen, tijdlijnen of tekeningen. Je kan ook online ontspanningsoefeningen aanbieden.

Bij het werken met kinderen en jongeren kan een andere aanpak die spelelementen integreert beter gepast zijn. We willen graag je aandacht vestigen op een aantal interessante bronnen voor het geval je geïnteresseerd bent in het gebruik van online consultatie bij kinderen & jongeren:

• Een zeer interessante webpagina met inspiratie voor het werken met kinderen, inclusief speelse activiteiten online en praktische overwegingen.
• De American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (AACAP) heeft een telepsychiatry toolkit met interessante bronnen.
• De APA heeft ook een toolkit gericht op kinderen en adolescenten.

Specifieke werkvormen zoals traumabehandeling (met inbegrip van imaginary exposure en EMDR) worden ook online uitgevoerd door ervaren online gezondheidszorgbeoefenaars. Als je echter geen ervaring of opleiding hebt om online traumabehandelingen uit te voeren, is dit misschien niet geadviseerd. Twee interessante Nederlandse website gaan in op hoe online EMDR te doen: van emdr.nl & disofa.nl

Wat groepstherapie betreft, zijn er aanwijzingen dat online consultaties in groep haalbaar zijn, gegeven goede IT-ondersteuning (zie de praktische overwegingen hieronder), en dat ze in verschillende leeftijds- en inhoudgerelateerde groepen goed worden onthaald (Banburry et al., 2018). Online consultaties in groep zijn effectief in het overwinnen van meerdere barrières voor de toegang tot face-to-face-groepen (bv. de huidige corona-crisis) en in het repliceren van groepsprocessen in de online omgeving (Banburry et al., 2018).

Het SIMBA project van de Arteveldehogeschool en UCLL geeft hier goede en gedetailleerde informatie over. Specifiek in de context van de coronacrisis hebben ze zelf hun suggesties hierrond online gebundeld.

We vatten graag enkele tips samen:

• Gebruik internet door middel van kabel of wifi (geen publieke wifi om veiligheidsredenen, geen mobiel internet) en zorg ervoor dat jij en de cliënt anti-virussoftware op de computer hebben.
• Probeer jezelf te positioneren binnen een goed bereik van een router-internettoegangspunt (en vraag de cliënt hetzelfde te doen).
• Zorg voor een constante stroomtoevoer naar de laptop of het toestel.
• De browsers Chrome of Mozilla Firefox lijken het beter te doen dan de browsers Microsoft Edge of Internet Explorer.     
• Creëer omstandigheden die een goed geluid & beeld bevorderen:
  • Gebruik een eigen, goed verlichte kamer.
  • Praat niet te snel (voor het geval er een vertraging op de verbinding is).
  • Vraag cliënten of het geluid aanstaat & voldoende luid is.
  • Test vooraf de verbinding met een collega.
• Voor het geval je problemen ondervindt:
  • Als het geluid slecht is, gebruik dan een koptelefoon (als er geen koptelefoon nodig is, kunnen gesprekken zonder koptelefoon als natuurlijker ervaren worden).
  • Als er een vertraging of instabiliteit optreedt, kan je proberen de cliënt te bellen aan de telefoon terwijl je de camera aan laat staan.
  • In ieder geval: bespreek vooraf met de cliënt wat er gebeurt in geval van verbindingsproblemen.
• Houd rekening met de GDPR-regels.
  • Gebruik GDPR-proof softwarepakketten.
  • Als het niet mogelijk is om GDPR-proof software te gebruiken, kan je suboptimale opties overwegen (bijv. Skype) als dit de enige manier is om de nodige zorg aan cliënten te leveren binnen redelijke termijn. Cliënten dienen echter altijd informatie te ontvangen over de gebruikte software en toestemming te geven. In Vlaanderen is het voor geconventioneerde klinische psychologen toegestaan om eender welk platform te gebruiken.
  • De cliënt dient akkoord te gaan met de procedures van de online consultaties en de software die wordt gebruikt.
    • Informeer de cliënt zorgvuldig over:
      • de tool die wordt gebruikt;
      • welke gegevens er worden verzameld;
      • wat er met de gegevens gebeurt.
    • Laat de cliënt schriftelijk toestemming geven (via e-mail).
      • Vraag toestemming van de ouders als je met kinderen werkt.
    • Voeg de verstrekte geïnformeerde toestemming toe aan het cliëntendossier.
    • De APA geeft nog een interessante toevoeging  over procedures voor geïnformeerde toestemming (richtlijn 3).

Hier kan je Vlaamse informatie terugvinden over enkele geschikte platformen.

Uit de online survey bleek dat Skype (inclusief Skype for Business) het meest populaire software platform is, gevolgd door zoom.us. We geven een kort overzicht van deze tools:

Skype (for Business):

• We adviseren om Skype niet te gebruiken voor online consultaties (maar zie ook vorige vraag; het kan wel bij gebrek aan alternatief).
• Skype & Skype for Business zijn niet (noodzakelijk) GDPR-proof en niet aan te raden voor online consultaties.
• Niet op maat van de gezondheidszorg (en bijhorende regelgeving).
• Gratis (in geval van Skype) en ongelimiteerde duur van oproepen.

ZOOM:

• Zoom.us wordt over het algemeen beschouwd als OK wat betreft GDPR.
• De gratis versie !is niet op maat van de gezondheidszorg (en bijhorende regelgeving).
• Gratis, maar beperkt tot oproepen van 40 minuten bij meer dan 2 deelnemers.
• ZOOM for business & healthcare (twee betalende opties) laten langere oproepen toe en zijn stabieler.

De APA stelt: “As part of informed consent, psychologists are mindful of the need to discuss with their clients/patients what the billing documentation will include prior to the onset of service provision. Billing documentation may reflect the type of telecommunication technology used, the type of telepsychology services provided, and the fee structure for each relevant telepsychology service (e.g., video chat, texting fees, telephone services, chat room group fees, emergency scheduling, etc.). It may also include discussion about the charges incurred for any service interruptions or failures encountered, responsibility for overage charges on data plans, fee reductions for technology failures, and any other costs associated with the telepsychology services that will be provided.”  

In België worden videoconsultaties bij een geconventioneerd klinisch psycholoog terugbetaald voor wie daar ook al in de conventionele variant voor in aanmerking kwam.

Twee algemene praktische suggesties over de betaling:

• Laat cliënten betalen alvorens de sessie plaats vind door een QR-code of jouw bankgegevens te sturen. Het is namelijk misschien niet altijd mogelijk om cliënten achteraf te traceren.
• Leg de procedures voor betaling vooraf helder uit en maak ook duidelijk dat cliënten worden vergoed als de dienst niet kan worden verleend (bijvoorbeeld vanwege verbindingsproblemen).

Sommige cliënten ervaren weerstand tegen online behandelingen. Volgens Ebert et al. (2015) zijn potentiële barrières voor internetinterventies onder meer “(a) lage verwachtingen ten aanzien van de effectiviteit ervan, (b) zorgen over de veiligheid van gegevens, (c) ongemak bij het gebruik van dergelijke programma's, (d) invloed van belangrijke sociale contacten zoals familie en gezondheidswerkers, (e) negatieve houding ten opzichte van het zoeken naar psychologische hulp in het algemeen, (f) weinig ervaring met het internet, en (g) hoge angst voor het internet”. De studie van Ebert toont echter ook aan dat het verstrekken van informatie die deze potentiële barrières voor cliënten in de eerstelijnsgezondheidszorg aanpakt, de acceptatie van internetinterventies verhoogt. 

Het is daarom zeer nuttig om dergelijke potentiële bezorgdheden aan te pakken. Daarnaast kan het op dit moment ook relevant zijn om enkele corona-specifieke problemen aan te pakken:

• Is het nog steeds mogelijk om traditionele (real-life) sessies te houden (en welke voorzorgsmaatregelen moeten beide partijen nemen)?
• Als ze overstappen op online sessies, wat zijn hiervan de gevolgen?
• Wat als jij of de cliënt ziek wordt?
• Wat moet de cliënt doen wanneer deze een crisis doormaakt?

De weerstand kan mogelijk momenteel ook groter zijn nu de privétijd en -ruimte in veel huishoudens schaars is geworden. Na enige aanpassingstijd kan het dan ook een goed idee om een tweede keer vrijblijvend na te gaan of een cliënt na bijvoorbeeld een week nog steeds geen online consultatie wil. Is dat niet zo, respecteer die wens.

Wanneer een cliënt akkoord gaat met een online consult, stimuleer hem of haar dan om een comfortabele en rustige plek in huis te vinden (en moedig de persoon aan om te proberen om met andere personen in de woning af te spreken dat hij/zij niet gestoord mag worden tijdens het consult).

Bij het uitvoeren van online groepstherapie dien je ook duidelijke instructies te geven aan de deelnemende cliënten:

• Optimaliseer de groepscommunicatie door duidelijke communicatierichtlijnen te geven om te voorkomen dat deelnemers over elkaar heen praten.
• Benadruk het belang van vertrouwelijkheid, actief luisteren en langzaam en duidelijk spreken.

Het kan inderdaad moeilijker zijn om bij online contact de emoties en lichaamstaal van cliënten te lezen en je eigen uitdrukkingen te gebruiken om de behandeling te ondersteunen.

Een paar suggesties die je kunnen helpen:

• Je kan gelaatsuitdrukking wat overdrijven, zodat het voor de cliënt duidelijker is.
• Je kan explicieter aangeven wat je ziet (of niet ziet).
• Als de kamer, de microfoon en de situatie het toelaten, kun je de cliënten vragen om wat verder van de camera te gaan zitten zodat je hun hele lichaam kunt zien. Dit kan je helpen om non-verbale signalen (bijv. agitatie) beter te interpreteren.
• Stiltes worden online anders ervaren dan face-to-face.

Hoewel het aantal studies beperkt is, zijn er aanwijzingen dat cliënten melden dat de therapeutische alliantie gelijkwaardig is aan face-to-face therapieën (Berger, 2015). Enkele relevante overwegingen:

• Online consulten zijn niet per se onpersoonlijker, sommige cliënten zijn meer open en ontspannen in hun veilige omgeving.
• Je kunt het vertrouwen ondersteunen door heel transparant te zijn in wat je gaat doen en wat zij kunnen verwachten?
• Het is belangrijk om de cliënt op tijd te laten weten wanneer je het einde van het gesprek nadert, zodat je kan werken naar een natuurlijk einde van het gesprek.

Banbury A., Nancarrow S., Dart J., Gray L., Parkinson L. (2018) Telehealth Interventions Delivering Home-based Support Group Videoconferencing: Systematic Review. J Med Internet Res, 20(2):e25. https://10.2196/jmir.8090

Bashshur R.L., Shannon G.W., Bashshur N., Yellowlees P.M. (2016) The Empirical Evidence for Telemedicine Interventions in Mental Disorders. Telemedicine and e-Health, 22:2, 87-113. http://doi.org/10.1089/tmj.2015.0206

Berger T. (2017) The therapeutic alliance in internet interventions: A narrative review and suggestions for future research. Psychotherapy Research, 27:5, 511-524. https://10.1080/10503307.2015.1119908

Berryhill M.B., Culmer N., Williams N., Halli-Tierney A., Betancourt A., Roberts H., King M. (2018) Videoconferencing Psychotherapy and Depression: A Systematic Review. Telemedicine and e-Health, 25:6, 435-446. https://doi.org/10.1089/tmj.2018.0058

Berryhill M.B., Halli-Tierney A., Culmer N., Williams N., Betancourt A., King M., Ruggles H., (2019) Videoconferencing psychological therapy and anxiety: a systematic review. Family Practice, 36:1, 53–63. https://doi.org/10.1093/fampra/cmy072

Bolton, A., & Dorstyn, D. (2015). Telepsychology for Posttraumatic Stress Disorder: A systematic review. Journal of Telemedicine and Telecare, 21:5, 254–267. https://doi.org/10.1177/1357633X15571996

Ebert, D.D., Berking, M., Cuijpers, P., Lehr, D., Pörtner, M., & Baumeister H. (2015). Increasing the acceptance of internet-based mental health interventions in primary care patients with depressive symptoms. A randomized controlled trial. Journal of Affective Disorders, 176, 9-17. https://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2015.01.056

Hilty D.M., Ferrer D.C., Parish M.B., Johnston B., Callahan E.J., Yellowlees P.M. (2013) The Effectiveness of Telemental Health: A 2013 Review. Telemedicine and e-Health, 19:6, 444-454. https://doi.org/10.1089/tmj.2013.0075

Nelson E., Sharp S. (2016) A Review of Pediatric Telemental Health. Pediatric Clinics, 63:5, 913 – 931. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pcl.2016.06.011

Shore J.H., Yellowlees P., Caudill R., Johnston B., Turvey C., Mishkind M., Krupinski E., Myers K., Shore P., Kaftarian E., Hilty D.M.. (2018) Best Practices in Videoconferencing-Based Telemental Health April 2018. Telemedicine and e-Health, 24:1, 827-832. https://doi.org/10.1089/tmj.2018.0237